ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державної податкової 
адміністрації України
24.12.2010 № 1030

Відмітка про одержання 
(штамп органу державної податкової служби, дата, вхідний номер)	

01 	ДЕКЛАРАЦІЯ
АКЦИЗНОГО ПОДАТКУ 	011 	  	Звітна  		
		012 	  	Звітна нова 	
		013		Уточнююча	

02 
	Звітний (податковий) період  

			(місяць, рік) 	

03 	Звітний (податковий) період, що
уточнюється 									
			(місяць, рік)	

04 	Платник   податку

  	(найменування - для юридичної особи; прізвище, ім'я, по батькові - для фізичної особи) 		

041	юридична особа									Код згідно з ЄДРПОУ 		

042	
фізична особа											Реєстраційний номер облікової картки платника податку або серія та номер паспорта *	

05 	Вид
платника акцизного податку 	відповідно до пункту 212.1 статті 212 розділу VI Податкового кодексу України (далі – Кодекс)		
		212.1.1	212.1.2	212.1.4	212.1.5	212.1.6	212.1.7	212.1.8	

06 	Місцезнаходження платника податку
(місце проживання) 
__________________________________________________________________________________	Поштовий
індекс 	  	  	  	  	  		
		Телефон 	  	
		Факс  	  	
		E-mail  	  	

Декларація акцизного податку подається до органу державної податкової служби в 	

  	(район, місто) 		
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.

(грн)

Код операції	
Розділ А. Податкові зобов'язання із спирту етилового та інших спиртових дистилятів, алкогольних напоїв та пива	
Код 
показника додатка 	
Сума
акцизного податку		
А1 	Операції з реалізації вироблених в Україні спирту етилового та інших спиртових дистилятів, алкогольних напоїв, в тому числі:	Д.1 (к.13) 
Д.3 (к.16)	  	
А1.1	по виданих податкових векселях, що підлягають погашенню у звітному (податковому) періоді (стаття 225 розділу VI Кодексу) (додати перелік податкових векселів)	Д.3 (к.10)		
А2	Операції з реалізації  виробленого в Україні пива
	Д.1 (к.13)		
А3	Операції з ввезення алкогольних напоїв на митну територію України 	Д.1 (к.13) Д.3 (к.16) 		
А4	Інші операції з реалізації (передачі) спирту етилового та інших спиртових дистилятів, алкогольних напоїв та пива, в тому числі:	Д.1 (к.13) Д.3 (к.16) 		
А4.1	з метою власного споживання	х		
А4.2	для промислової переробки	х		
А4.3	реалізації (передачі) своїм працівникам
	х		
А5 	Операції з реалізації спирту етилового та інших спиртових дистилятів, алкогольних напоїв та пива, в тому числі:	Д.1 (к.13) Д.3 (к.16) 		
А5.1	конфіскованих 	х		
А5.2	таких, за якими не звернувся власник до кінця строку зберігання	х		
А5.3	що за правом успадкування чи з інших підстав переходять у власність держави
	х		
А6	Обсяги втрачених спирту етилового та інших спиртових дистилятів, алкогольних напоїв та пива, що перевищують встановлені норми втрат
	Д.1 (к.13) Д.3 (к.16) 		
А7	Обсяги спирту етилового та інших спиртових дистилятів алкогольних напоїв та пива, що ввезені із звільненням від оподаткування згідно з підпунктами 213.3.3, 213.3.8 пункту 213.3 статті 213 розділу VI Кодексу, у разі недотримання вимог митних режимів	Д.1 (к.13) Д.3 (к.16) 		
А8	Обсяги спирту, на які встановлено ставку податку 0 гривень за 1 літр 100-відсоткового спирту, у разі порушення умов їх цільового використання
	Д.1 (к.13) 		
А9	Обсяги спирту етилового та інших спиртових дистилятів, алкогольних напоїв, що отримані або ввезені із звільненням від оподаткування як сировина для виробництва підакцизних товарів, у разі нецільового використання (підпункти  213.3.5 та 213.3.6 пункту 213.3 статті 213 розділу VI Кодексу)
	Д.1 (к.13) Д.3 (к.16) 		
А10	Обсяги алкогольних напоїв, для маркування яких придбавалися марки акцизного податку, які були отримані та втрачені платником податку
	Д.1 (к.13) Д.3 (к.16) 		
А11	Коригування податкового зобов'язання, 
в тому числі:			
А11.1 	на суму акцизного податку з повернених спирту етилового та інших спиртових дистилятів, алкогольних напоїв та пива платнику податку згідно з пунктом 217.5 статті 217 та пунктом 218.4 статті 218 розділу VI Кодексу	Д.1 (к.13) Д.3 (к.16) 	  	
А11.2 	інші випадки  
	Д.1 (к.13) Д.3 (к.16) 	  	
А12	Сума пільг з операцій, які не підлягають оподаткуванню згідно з пунктом 213.2 статті 213 розділу VI Кодексу
	Д.1 (к.12) Д.4 (к.8) 
		
А13	Сума пільг з операцій, які звільняються від оподаткування згідно з пунктом 213.3 статті 213 розділу VI Кодексу	Д.1 (к.12) Д.4 (к.7) 		
А14	Сума пільг за податковими векселями, виданими при отриманні спирту етилового за нульовою ставкою (пункт 229.1 статті 229 розділу VI Кодексу)
	(додати перелік податкових векселів)
	 	Д.7 (к.11)	  	

А15	Усього податкових зобов'язань
(сума значень рядків А1 – А10, за вирахуванням рядка А11), в тому числі з:	
х		
А15.1	спирту етилового 	х		
А15.2	лікеро-горілчаної продукції	х		
А15.3	виноробної продукції, інших спиртових дистилятів	х		
А15.4	пива	х		

Керівник 

Особа, яка відповідає за ведення бухгалтерського обліку 	___________________________________
(підпис)             (ініціали та прізвище) 		
Платник податку (для фізичної особи – платника податку)	___________________________________
(підпис)             (ініціали та прізвище) 		

(грн)

Код операції	
Розділ Б. Податкові зобов'язання з тютюнових виробів, тютюну та промислових замінників тютюну	
Код 
показника додатка	
Сума
акцизного податку		
Б1 	Операції з реалізації вироблених в Україні тютюнових виробів, тютюну та промислових замінників тютюну
	Д.1 (к.13) Д.2 (к.17)	  	
Б2	Операції з ввезених тютюнових виробів, тютюну та промислових замінників тютюну на митну територію України
	Д.1 (к.13) Д.2 (к.17)		
Б3	Інші операції з реалізації (передачі) тютюнових виробів, тютюну та промислових замінників тютюну, в тому числі:
	Д.1 (к.13) Д.2 (к.17)		
Б3.1	з метою власного споживання
	х		
Б3.2	для промислової переробки
	х		
Б3.3	реалізації (передачі) своїм працівникам
	х		
Б4 	Операції з реалізації тютюнових виробів, тютюну та промислових замінників тютюну, в тому числі:
	Д.1 (к.13) Д.2 (к.17) 		
Б4.1	таких, за якими не звернувся власник до кінця строку зберігання
	х		
Б4.2	що за правом успадкування чи з інших підстав переходять у власність держави
	х		
Б5	Обсяги та вартість втрачених тютюнових виробів, тютюну та промислових замінників тютюну, що перевищують встановлені норми втрат
	Д.1 (к.13) Д.2 (к.17)		
Б6	Обсяги та вартість тютюнових виробів, тютюну та промислових замінників тютюну, що ввезені із звільненням від оподаткування згідно з підпунктами 213.3.3, 213.3.10 пункту 213.3 статті 213 розділу VI Кодексу, у разі недотримання вимог митних режимів
	Д.1 (к.13) Д.2 (к.17)		
Б7	Обсяги тютюнових виробів, тютюну та промислових замінників тютюну, що отримані або ввезені без сплати податку як сировина для виробництва підакцизних товарів, у разі нецільового використання (підпункти 213.3.5, 213.3.6 пункту 213.3 статті 213 розділу VI Кодексу)
	Д.1 (к.13) Д.2 (к.17)		
Б8	Обсяги та вартість тютюнових виробів, тютюну та промислових замінників тютюну, для маркування яких придбавалися марки акцизного податку, які були втрачені платником податку
	Д.5 (к.8) 		
Б9	
Коригування податкового зобов'язання, 
в тому числі:
			
Б9.1 	на суму акцизного податку з повернених тютюнових виробів, тютюну та промислових замінників тютюну платнику податку згідно з пунктом 217.5 статті 217 та пунктом 218.4 статті 218 розділу VI Кодексу
	Д.1 (к.13) Д.2 (к.17)	  	
Б9.2 	інші випадки  
	Д.1 (к.13) Д.2 (к.17) 	  	
Б10	Сума пільг з операцій, які не підлягають оподаткуванню акцизним податком (пункт 213.2 статті 213 розділу VI Кодексу)
	Д.1 (к.12) 
Д.2 (к.17)
Д.4 (к. 8) 		
Б11	Сума пільг з операцій, які звільняються від оподаткування (пункт 213.3 статті 213 розділу VI Кодексу)
	Д.1 (к.12) Д.2 (к.17)
Д.4 (к. 7) 		
Б12	Усього податкових зобов'язань
(сума значень рядків Б1-Б8, за вирахуванням рядка Б9),
в тому числі:
	х		
Б12.1	за специфічними ставками
	х		
Б12.2	за адвалорними ставками
	х		

Керівник 

Особа, яка відповідає за ведення бухгалтерського обліку 	___________________________________
(підпис)             (ініціали та прізвище) 		
Платник податку (для фізичної особи – платника податку)	___________________________________
(підпис)             (ініціали та прізвище) 		

(грн) 

Код операції	
Розділ В. Податкові зобов'язання з нафтопродуктів, скрапленого газу	
Код 
показника додатка
	
Сума
акцизного податку		
В1 	Операції з реалізації вироблених в Україні нафтопродуктів, скрапленого газу
	Д.1 (к.13)	  	
В2	Операції з реалізації (передачі) нафтопродуктів, скрапленого газу, в тому числі: 
	Д.1 (к.13)		
В2.1	з метою власного споживання
	х		
В2.2	для промислової переробки
	х		
В2.3	для здійснення внесків до статутного капіталу
	х		
В2.4	реалізації (передачі) своїм працівникам
	х		
В3 	Операції з реалізації нафтопродуктів, скрапленого газу, в тому числі: 
	Д.1 (к.13)		
В3.1	конфіскованих 
	х		
В3.2	визнаних безхазяйними
	х		
В3.3	таких, за якими не звернувся власник до кінця строку зберігання
	х		
В3.4	що за правом успадкування чи інших підстав переходять у власність держави
	х		
В4	Обсяги втрачених нафтопродуктів, скрапленого газу, що перевищують встановлені норми втрат
	Д.1 (к.13)		
В5	Обсяги нафтопродуктів, скрапленого газу, що ввезені із звільненням від оподаткування згідно з підпунктами 213.3.3, 213.3.9 пункту 213.3 статті 213 розділу VI Кодексу, у разі недотримання вимог митних режимів
	Д.1 (к.13)		
В6	Обсяги нафтопродуктів, на які встановлено ставку податку 0 євро за 1000 кг нафтопродуктів, у разі порушення умов їх цільового використання як сировини для виробництва етилену
	Д.1 (к. 13)		
В7	Обсяги нафтопродуктів, скрапленого газу, що ввезені без сплати податку як сировина для виробництва етилену або реалізовані на спеціалізованих аукціонах для потреб населення, у разі нецільового їх використання (підпункти  213.3.6, 213.3.11 пункту 213.3 статті 213 розділу VI Кодексу)	Д.1 (к.13)		
В8	
Коригування податкового зобов'язання, 
в тому числі:	Д.1 (к.13)		
В8.1 	на суму акцизного податку з повернених нафтопродуктів, скрапленого газу платнику податку згідно з пунктом 217.5 статті 217 та пунктом 218.4 статті 218 розділу VI Кодексу	х	  	
В8.2 	інші випадки 
 	х	  	
В9	Сума пільг з операцій, які не підлягають оподаткуванню (пункт 213.2 статті 213 розділу VI Кодексу)	Д.1 (к.12)
Д.4 (к. 8)		
В10	Сума пільг з операцій, які звільняються від оподаткування (пункт 213.3 статті 213 розділу VI Кодексу)	Д.1 (к.12)
Д.4 (к. 7)		
В11	Сума пільг за податковими векселями, виданими при отриманні нафтопродуктів за нульовою ставкою (пункт 229.2 статті 229 розділу VI Кодексу) (додати перелік податкових векселів)	 Д.8 (к.9) 	  	
В12	Сума пільг за податковими векселями, виданими при ввезенні нафтопродуктів за нульовою ставкою (пункт 229.3 статті 229 розділу VI Кодексу) (додати перелік податкових векселів)
	Д.8 (к.9)		
В13	Усього податкових зобов'язань
(сума значень рядків В1 – В7, за вирахуванням рядка В8), в тому числі	х		
В13.1	бензинів моторних	х		
В13.2	інших нафтопродуктів (легких, середніх та важких дистилятів)	х		
В13.3	скрапленого газу	х		

Керівник 

  	  	  	  	  	  	  	  	(реєстраційний номер облікової картки платника податків)		
Особа, яка відповідає за ведення бухгалтерського обліку 	___________________________________
(підпис)             (ініціали та прізвище) 		
Платник податку (для фізичної особи – платника податку)	___________________________________
(підпис)             (ініціали та прізвище) 		

(грн) 
Код
операції	Розділ Г. Податкові зобов'язання 
з автомобілів легкових, кузовів до них, причепів та напівпричепів, мотоциклів	Код 
показника додатка	Сума
акцизного податку		
Г1 	Операції з реалізації вироблених в Україні автомобілів легкових, кузовів до них, причепів та напівпричепів, мотоциклів 	Д.1 (к.13)	  	
Г2 	Операції з реалізації (передачі) автомобілів легкових, кузовів до них, причепів та напівпричепів, мотоциклів, в тому числі:	Д.1 (к.13)	 	
Г2.1	з метою власного споживання	х		
Г2.2	для промислової переробки	х		
Г2.3	для здійснення внесків до статутного капіталу	х		
Г2.4	реалізації (передачі) своїм працівникам
	х		
Г3 	Операції з реалізації автомобілів легкових, кузовів до них, причепів та напівпричепів, мотоциклів, в тому числі:	Д.1 (к.13)		
Г3.1	конфіскованих 	х		
Г3.2	визнаних безхазяйними	х		
Г3.3	таких, за якими не звернувся власник до кінця строку зберігання	х		
Г3.4	що за правом успадкування чи з інших підстав переходять у власність держави
	х		
Г4	Обсяги отриманих або ввезених автомобілів легкових, кузовів до них, причепів та напівпричепів, мотоциклів, які не підлягають оподаткуванню або звільняються від оподаткування, у разі невиконання умов щодо їх цільового використання для виробництва підакцизних товарів
	Д.1 (к.13)		
Г5	Обсяги автомобілів легкових, кузовів до них, причепів та напівпричепів, мотоциклів, що ввезені із звільненням від оподаткування згідно з підпунктами 213.3.3, 213.3.9 пункту 213.3 статті 213 розділу VI Кодексу, у разі недотримання вимог митних режимів
	Д.1 (к.13)		
Г6	Обсяги втрачених автомобілів легкових, кузовів до них, причепів та напівпричепів, мотоциклів
	Д.1 (к.13)		
Г7	Обсяги автомобілів легкових, кузовів до них, причепів та напівпричепів, мотоциклів до закінчення строку, визначеного законодавством, що були ввезені із звільненням від оподаткування згідно з пунктом 213.3 статті 213 розділу VI Кодексу, у разі їх нецільового використання	Д.1 (к.13)		
Г8	Коригування податкового зобов'язання, 
в тому числі:			
Г8.1 	на суму акцизного податку з повернених автомобілів легкових, кузовів до них, причепів та напівпричепів, мотоциклів платнику податку згідно з пунктом 217.5 статті 217 та пунктом 218.4 статті 218 розділу VI Кодексу
 	Д.1 (к.13)	  	
Г8.2 	інші випадки  
	 Д.1 (к.13)	  	
Г9	Сума пільг з операцій, які не підлягають оподаткуванню (пункт 213.2 статті 213 розділу VI Кодексу)
	Д.1 (к.12)
Д.4 (к.8)		
Г10	Сума пільг з операцій, які звільняються від оподаткування (пункт 213.3 статті 213 розділу VI Кодексу)
	Д.1 (к.12)
Д.4 (к.7)		
Г11	Усього податкових зобов'язань
(сума значень рядків Г1 – Г7, за вирахуванням рядка Г8),
в тому числі:	х		
Г11.1	автомобілі легкові та інші моторні транспортні засоби, призначені головним чином для перевезення людей (крім моторних транспортних засобів, зазначених у товарній позиції згідно з УКТ ЗЕД 8702), включаючи вантажопасажирські автомобілі-фургони та гоночні автомобілі	х		
Г11.2	кузови для автомобілів, зазначених у товарній позиції 8703 згідно з УКТ ЗЕД
	х		
Г 11.3	мотоцикли (включаючи мопеди) та велосипеди з допоміжним мотором, з колясками або без них
	х		
Г 11.4	причепи та напівпричепи для тимчасового проживання у кемпінгах типу причіпних будиночків

Керівник 

  	  	  	  	  	  	  	  	(реєстраційний номер облікової картки платника податків)		
Особа, яка відповідає за ведення бухгалтерського обліку 	___________________________________
(підпис)             (ініціали та прізвище) 		
Платник податку (для фізичної особи – платника податку)	___________________________________
(підпис)             (ініціали та прізвище) 		

Разом з Декларацією акцизного податку подаються:

Озна-ка
подачі
	Кіль-кість
примір-ників	Кількість
сторінок	Назва додатка		
	х	х	Розділ А. Податкові зобов'язання із спирту етилового та інших спиртових дистилятів, алкогольних напоїв та пива	
	х	х	Розділ Б. Податкові зобов'язання з тютюнових виробів, тютюну та промислових замінників тютюну	
	х	х	Розділ В. Податкові зобов'язання з нафтопродуктів, скрапленого газу	
	х	х	Розділ Г. Податкові зобов'язання  з автомобілів легкових, кузовів до них, причепів та напівпричепів, мотоциклів	
			Додаток 1. Розрахунок суми акцизного податку з підакцизних товарів (продукції), на які встановлено специфічні ставки акцизного податку	
			Додаток 2. Розрахунок суми акцизного податку з тютюнових виробів, на які встановлено специфічні та адвалорні ставки акцизного податку одночасно	
			Додаток 3. Розрахунок суми акцизного податку з алкогольних напоїв за специфічними ставками акцизного податку	
			Додаток 4. Розшифровка оборотів, які не підлягають або звільняються від оподаткування акцизним податком	
			Додаток 5. Розрахунок суми акцизного податку з втрачених марок акцизного податку, що були придбані для маркування тютюнових виробів, з урахуванням планових щомісячних обсягів реалізації продукції	
			Додаток 6. Розрахунок суми акцизного податку, що збільшує або зменшує податкові зобов'язання внаслідок виправлення самостійно виявленої помилки, допущеної в попередніх звітних періодах	
			Додаток 7. Перелік податкових векселів, виданих платником податку при отриманні спирту етилового 
	
			Додаток 8. Перелік податкових векселів, виданих платником податку при отриманні (ввезенні) нафтопродуктів 

Дата подання декларації											  Наведена інформація є достовірною.		

Керівник 

  	  	  	  	  	  	  	  	(реєстраційний номер облікової картки платника податків)		
Особа, яка відповідає за ведення бухгалтерського обліку 	___________________________________
(підпис)             (ініціали та прізвище) 		
Платник податку (для фізичної особи – платника податку)	___________________________________
(підпис)             (ініціали та прізвище) 		

Доповнення до Декларації акцизного податку
(заповнюється і подається відповідно до пункту 46.4 статті 46 розділу ІІ Податкового кодексу України)
	
на	
______ арк.		

Ця частина заповнюється службовими особами органу державної податкової служби

	Відмітка про внесення даних до електронної бази податкової звітності

 «___» ____________20___року		

	

Службова особа органу державної податкової служби  (підпис, ініціали та прізвище)	

За результатами камеральної перевірки Декларації акцизного податку
	
	Порушень (помилок) не виявлено			Складено акт від «___» ________20__року	

(потрібне позначити)	
«___» ____________20___року

Службова особа органу                                                 ___________________________________
державної податкової служби                                                      (підпис, ініціали та прізвище)